Procedures and forms

WARNING

This section’s content is intended primarily for health professionals and for managers and administrators of healthcare institutions and social services agencies delivering general and specialized care (critical and emergency care). Transplant Québec shall not be held accountable for any interpretation of this content by a non-specialist reader.

 

Organ donation procedures and forms

Treatment team physicians and professionals are free to print only certain of the following forms and documents for use in the presence of a potential donor. Once completed, the necessary forms are given to Transplant Québec’s clinical coordinator/advisor upon his or her arrival at the health centre.

Notice

These documents are updated regularly.
To ensure that you are using the most recent version of these documents, please do not print them until they are required.

 

Forms

ASQ-FOR-003 Rapport d'événement externe  (*French version only)

EVA-FOR-002.F Questionnaire médico-social du donneur 

EVA-FOR-002.A Donor Medical and Social History Questionnaire

EVA-FOR-005 Analyses sanguines - Donneur d'organes  (*French version only)

EVA-FOR-007.F Examen physique du donneur 

EVA-FOR-007.A Donor Physical Exam

EVA-FOR-010.FA Bronchoscopie / Bronchoscopy 

EVA-FOR-012.FA Grille d'échographie cardiaque / Cardiac Ultrasound Evaluation Form

EVA-FOR-013.FA Grille d'échographie abdominale / Abdominal Ultrasound Evaluation Form

EVA-FOR-014 Bilan post retrait des TMFV-DDC  (*French version only)

EVA-FOR-015 Grille d'évaluation DDC de l'Université de Wisconsin  (*French version only)

EVA-FOR-016.F Biopsie donneur d'organes

EVA-FOR-016.A Organ Donor Biopsy

INS-FOR-003 Avis d'inscription / modification - COEUR et COEUR-POUMONS  (*French version only)

INS-FOR-004 Avis d'inscription / modification - POUMONS  (*French version only)

INS-FOR-005 Avis d'inscription / modification - FOIE  (*French version only)

INS-FOR-006 Avis d'inscription / modification - PANCRÉAS, REIN, INTESTIN  (*French version only)

INS-FOR-008 Demande de numéro de dossier TQ  (*French version only)

INS-FOR-011 Avis d'inscription/modification - PANCRÉAS-ÎLOTS

LEG-FOR-001.F Diagnostic du décès neurologique (adulte et enfant ≥ 1 an)

LEG-FOR-001.A Neurological determination of death (adult and child ≥ 1 year) 

LEG-FOR-002.F Diagnostic du décès neurologique (pédiatrique)

LEG-FOR-002.A Neurological determination of death (pediatric)

LEG-FOR-003.F Autorisation pour le don d'organes après décès cardiocirculatoire

LEG-FOR-003.A Consent for Donation After Cardiocirculatory Death

LEG-FOR-004 Constat de décès cardiocirculatoire  (*French version only)

 

Procedures

DIR-COO-010 Intestin (*French version only)

ASQ-PON-001  Effets indésirables et demandes d'informations médicales (*French version only)

ASQ-PON-006 Retrait et rappel (*French version only)

ATT-PON-100 Attribution des organes (*French version only)

ATT-PON-101 Attribution cardiaque (*French version only)

ATT-PON-103 Attribution pulmonaire (*French version only)

ATT-PON-104 Attribution rénale (*French version only)  
        DIR-ATT-046 Personne en attente de rein ayant fait un don vivant (*French version only)  

ATT-PON-105 Attribution hépatique  (*French version only)
        DIR-ATT-043 Délai des résultats pour le calcul des MELD-CHC-TTV (*French version only)
        DIR-ATT-044 Considération selon l'âge lors d'un DDC dans un contexte d'AMM (*French version only)
        DIR-ATT-045 Âge maximal du donneur pour une personne en attente pédiatrique (*French version only)

ATT-PON-106 Attribution du pancréas, du pancréas-rein et des îlots pancréatiques (*French version only)

COO-PON-005 Transfert d'un donneur potentiel (*French version only)

COO-PON-006 Interventions auprès des proches ou d'une personne apte à consentir (*French version only)

EVA-PON-002 Distribution exceptionnelle (*French version only) 

EVA-PON-004 Échantillons sanguins (*French version only) 
        DIR-EVA-020 VNO (*French version only)
        DIR-EVA-021 Analyse TAN VIH-VHB-VHC (*French version only)   

 

Guides

EVA-GUI-001.F Guide relatif à l'évaluation et au maintien du donneur adulte

EVA-GUI-001.A Organ Donor Assessment and Management Guidelines - Adults

EVA-GUI-002 Protocole de recrutement cardiaque et pulmonaire (*French version only)

EVA-GUI-005.F Guide relatif à l'évaluation et au maintien du donneur pédiatrique

EVA-GUI-005.A Organ Donor Assessment and Management Guidelines - Pediatrics

 

Methods

COO-FCT-002 Aide-mémoire DDC (*French version only)

COO-FCT-003 Aide-mémoire famille (*French version only)

COO-FCT-004 Transfert d'un donneur potentiel (available upon request)

EVA-FCT-001 Marche à suivre - Test d'acide nucléique (TAN) VIH-VHC-VHB et VNO au laboratoire d'analyses réglementaires d'Héma-Québec (*French version only) 

SOP-FCT-001 Matériel et préparation pour le prélèvement (*French version only)

TRA-FCT-001 Marche à suivre – Organisation de transport d’organes avec l’Association Canadienne des Dons d’organes (ACDO) (*French version only)

 

External Documents

 This notice is pertinent to the form AH-618 Consentement à la communication de renseignements pour l'inscription d'une personne en attente d'une transplantation d'organes available on the MSSS website www.msss.gouv.qc.ca/documentation