Procedures and forms

WARNING

This section’s content is intended primarily for health professionals and for managers and administrators of healthcare institutions and social services agencies delivering general and specialized care (critical and emergency care). Transplant Québec shall not be held accountable for any interpretation of this content by a non-specialist reader.

 

Organ donation procedures and forms

Treatment team physicians and professionals are free to print only certain of the following forms and documents for use in the presence of a potential donor. Once completed, the necessary forms are given to Transplant Québec’s clinical coordinator/advisor upon his or her arrival at the health centre.

Notice

These documents are updated regularly.
To ensure that you are using the most recent version of these documents, please do not print them until they are required.

 

Forms

ASQ-FOR-003.FA Rapport d'événement externe / External Event Report

 

LEG-FOR-001.F Détermination du décès par critères neurologiques (DCN) - Adulte et pédiatrie

LEG-FOR-001.A Death Determination by Neurologic Criteria (DNC) - Adult and pediatric

LEG-FOR-003.F Autorisation de prélèvement d'organes et de tissus pour le don après décès circulatoire

LEG-FOR-003.A Consent to Recover Organs and Tissues for Donation After Circulatory Death

LEG-FOR-004.F Détermination du décès par critères circulatoires (DCC)

LEG-FOR-004.A Death Determination by Circulatory Criteria (DCC)

 

EVA-FOR-005 Analyses sanguines - Donneur d'organes  (*French version only)

EVA-FOR-007.F Examen physique du donneur

EVA-FOR-007.A Donor Physical Exam

EVA-FOR-010.FA Bronchoscopie / Bronchoscopy 

EVA-FOR-012.FA Grille d'échographie cardiaque / Cardiac Ultrasound Evaluation Form

EVA-FOR-013.FA Évaluation radiologique abdominale / Abdominal Evaluation Form

EVA-FOR-014 Bilan post retrait des TMFV-DDC  (*French version only)

EVA-FOR-016.F Biopsie donneur d'organes

EVA-FOR-016.A Organ Donor Biopsy

EVA-FOR-018 Examens nécessaires à l’évaluation d’un donneur potentiel d’organes en contexte d’aide médicale à mourir  (*French version only)

 

INS-FOR-003 Avis d'inscription/modification - COEUR et COEUR-POUMONS  (*French version only)

INS-FOR-004 Avis d'inscription/modification - POUMONS  (*French version only)

INS-FOR-005 Avis d'inscription/modification - FOIE  (*French version only)

INS-FOR-006 Avis d'inscription/modification - PANCRÉAS, REIN, INTESTIN  (*French version only)

INS-FOR-008 Demande de numéro de dossier TQ  (*French version only)

INS-FOR-011 Avis d'inscription/modification - PANCRÉAS-ÎLOTS  (*French version only)

 

Guides

EVA-GUI-001.F Guide relatif à l'évaluation et au maintien du donneur adulte

EVA-GUI-001.A Adult Organ Donor Assessment and Management Guide

EVA-GUI-004 Indications de distribution exceptionnelle (*French version only)

EVA-GUI-005.F Guide relatif à l'évaluation et au maintien du donneur pédiatrique

EVA-GUI-005.A Pediatric Organ Donor Assessment and Management Guide

LEG-GUI-001.F Guide de détermination du décès par critères neurologiques (DCN)

LEG-GUI-001.A Death Determination by Neurologic Criteria (DNC) Guide

 

Procedures

DIR-COO-010 Attribution intestin  (*French version only)

ASQ-PON-001 Effets indésirables et demandes d'informations médicales (*French version only)
         DIR-ASQ-015 Ajustement de la définition d’effet indésirable imprévu et clarification de la responsabilité des employés de la DSI-SE et DQCPE  (*French version only)

ASQ-PON-006 Retrait et rappel (*French version only)

ATT-PON-100 Attribution des organes  (*French version only)
         DIR-ATT-070 Délais de réponse lors de l'attribution (*French version only) 

ATT-PON-101 Attribution cardiaque  (*French version only)

ATT-PON-103 Attribution pulmonaire  (*French version only)
         DIR-ATT-074 Critères d'exclusion spécifiques  (*French version only)

ATT-PON-104 Attribution rénale  (*French version only)  
         DIR-ATT-064 Ajout de considérations relatives à la compatibilité croisée virtuelle   (*French version only)     
         DIR-ATT-069 Priorisation d’une personne en attente n’ayant pu être transplantée du rein lors d’une transplantation séquentielle d’organes combinés - Délais de réponse lors de l’attribution (*French version only)
         DIR-ATT-073 Critères d’exclusion spécifiques et retrait de la limite de poids minimal chez les donneurs potentiels pédiatriques (*French version only)

ATT-PON-105 Attribution hépatique  (*French version only)
         DIR-ATT-061 Imagerie médicale dans le contexte de pandémie et recertification après retrait temporaire des MELD-CHC et MELD-CHC-TTV (*French version only) 
         DIR-ATT-066 Ajustement de critères MELD-DER-IH (*French version only)
         DIR-ATT-068 Recertification MELD-IH - Date limite des résultats des prélèvements sanguins (*French version only)
         DIR-ATT-071 Critères d’exclusion spécifiques 
         DIR-ATT-072 Considérations relatives à l’attribution hépatique - Nouvel algorithme

ATT-PON-106 Attribution du pancréas, du pancréas-rein et des îlots pancréatiques  (*French version only)   
         DIR-ATT-065 Ajout de considérations relatives à la compatibilité croisée virtuelle   (*French version only)  

COO-PON-005 Transfert d'un donneur potentiel  (*French version only)

COO-PON-006 Interventions infirmières dans le contexte d'un processus de don d'organes (*French version only)

DHE-PON-001 Processus de traitement d’un donneur d’organes par l’infirmière de liaison (*French version only)
         DIR-DHE-004 Intégration des activités propres aux infirmières de liaison dans iTransplant (*French version only)
         DIR-DHE-005 Intégration du formulaire de demande d’examens nécessaires à l’évaluation d’un donneur potentiel d’organes en contexte d’AMM (*French version only)
         DIR-DHE-006 Début de processus de don avec consentement verbal (*French version only)

EVA-PON-002 Distribution exceptionnelle  (*French version only) 

EVA-PON-004 Échantillons sanguin (*French version only) 
        DIR-EVA-040 Échantillons sanguins chez donneur potentiel pédiatrique de moins de 5 ans (*French version only)  
        DIR-EVA-043 Retrait des résultats de sérologie, de virologie et de typage HLA au bilan per-opératoire du donneur d’organes  (*French version only)
 

 

 

Methods

COO-FCT-002 Aide-mémoire DDC  (*French version only)

COO-FCT-003 Aide-mémoire famille  (*French version only)

COO-FCT-004 Transfert d'un donneur potentiel (available upon request)

COO-FCT-005 Marche à suivre - Demande de documents du dossier d’un donneur par le programme de la banque de vaisseaux du CHUM 

EVA-FCT-001 Marche à suivre - Test d'acide nucléique (TAN) VIH-VHC-VHB et VNO au laboratoire d'analyses réglementaires d'Héma-Québec  (*French version only) 

SOP-FCT-001 Matériel et préparation pour le prélèvement  (*French version only)

TRA-FCT-001 Marche à suivre – Organisation de transport d’organes avec l’Association Canadienne des Dons d’organes (ACDO)  (*French version only)

 

External Documents

This notice is pertinent to the form AH-618 Consentement à la communication de renseignements pour l'inscription d'une personne en attente d'une transplantation d'organes.